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2018年02月17日

終末期・終活 地域連携

251. 主治医意見書 効果的な書き方を再確認・説明会でグループワークも

要介護認定の審査に欠かせない主治医意見書の書き方を再確認する「主治医意見書説明会」が15日、いわき市のパレスいわやで開かれました。市内の医療・介護福祉の関係者約150人が、実際の主治医意見書を基にして退院を控えた一人暮らし女性をどう支援するかを話し合い、交流も深めました。
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● 介護認定の審査で欠かせない主治医意見書
主治医意見書は、市町村が介護認定する上で、主治医からの医学的な意見として審査判定に用いられる資料。患者の診断名や症状の安定性、心身の状態、生活機能とサービスなどに関する情報が記入されます(※)。患者への連携ケアを話し合う場で主治医意見書は欠かせず、医療や福祉関係者が書き方や読み解くスキルを向上させ、患者の情報共有をより高めようというのが説明会の目的で、市医師会が主催。始まった2000年当初は医師だけの集まりでしたが、2015年からグループディスカッション形式も取り入れました。

※ 実際の主治医意見書(公益財団法人長寿科学振興財団のHPより)
https://www.tyojyu.or.jp/net/kaigo-seido/kaigo-hoken/pdf/090130yousiki_syujiiikensyo.pdf

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● 効果的な書き方を再確認
市内の医師、歯科医師、薬剤師、栄養士、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、医療ソーシャルワーカー、看護師、介護支援専門員(ケアマネジャー)、市職員、地域包括支援センター職員が、20組に分かれてグループワーク。胸椎骨折で入院した一人暮らし女性(76)の退院後の生活支援を話し合いました。参加者には匿名にしたその女性の「主治医意見書」が配布されています。議論の前段、医療ソーシャルワーカーが、女性の自宅退院希望の意志や、家族状況、健康状態、食事や排せつといった習慣的行動「日常生活動作」(ADL)、買い物や服薬管理などの複雑な行動「手段的日常生活動作」(IADL)などを詳しく説明。別の医療ソーシャルワーカーが、その女性の「主治医意見書」を読み解きながら、「心身の状態に関する意見」の部分では「入院中は情報収集しやすい。家族やケアマネジャーに聞くのも有効です」とアドバイス。要介護認定や介護サービス計画の作成に大きく関わる「特記すべき事項」では「介護する家族のマンパワーも考慮して書いてほしい。福祉用具の利用についての記入もあると助かります」とポイントを指摘しました。

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↑座長を務めた市医師会の山内俊明福祉介護担当理事(当法人山内クリニック院長)

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● グループで介護プラン考える
女性の情報を共有した後、参加者は議論。自己紹介から始まり、名刺交換する参加者もいました。あるグループでは、その女性の終末期を見越して墓に入るまでを視野に入れた介護プランを考えました。心臓病も抱えて身体、精神ともにフレイル(虚弱)が進行していると分析。食事はコンビニ利用が多いことから塩分過多を疑い、生活保護を受けている経済状況を踏まえて、宅配食ではなくヘルパーに調理してもらうサービスを提案。別のグループは、「退院前に住環境の衛生や安全管理を確認」、「キーパーソンがいないため、近所付き合いを調査して独居生活をフォロー」「服薬管理が必要で訪問薬剤師に介入してもらう」などの案が出ていました。代表の3グループが発表した後、市医師会の木村守和副会長が「地域包括ケア時代の多職種連携と主治医意見書の役割」と題してミニレクチャー。懇親会も開かれ、「顔の見える関係」を構築していました。